眼科入院患者视功能及焦虑抑郁调查问卷1

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负责填表护士姓名
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患者姓名：
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患者ID号
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性别
男
女
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婚姻状况：
未婚
已婚
离异
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患者的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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患者工作情况
在职
退休
无业
学生
自由职业
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患者的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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是否曾经被诊断过有焦虑症、抑郁症
否认
焦虑症
抑郁症
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患者此次入院的主诊断
老年性白内障
晶状体脱（半）位
青光眼（需明确诊断青光眼患者）
翼状胬肉
睑内翻伴倒睫
视网膜脱离
玻璃体积血
角膜溃疡（需手术，包括角膜移植）
年龄相关性黄斑变性（AMD ）
糖尿病视网膜病变（黄斑水肿，玻璃体腔注药）
视网膜（分支）静脉阻塞
脉络膜新生血管
斜视
眼外伤
视神经病变（神经眼科所有病）
高眼压症（24小时眼压）
角膜溃疡（内科治疗，非手术治疗）
葡萄膜炎
巩膜炎
视网膜（分支）动脉阻塞
眼内炎
其他
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是否为白内障患者第2只眼睛手术
是
否
如果是白内障患者第2只眼睛手术，此次手术据上次多长时间（若无，请忽略此题）
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是否是玻璃体腔注药患者
是
否
如果是多次注药患者，此次注药是第几次（若无，请忽略此题）
患者最佳矫正视力（OD/OS）
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患者入院是否采用手术治疗方式（如果内科治疗选择否）
是
否
为了解眼科入院患者的视觉生活质量及焦虑抑郁状况，开展此次调查。该问卷基于您目前的视力，从下列问题中，选择出您认为最合适的一个答案。 该问卷约需要5-8分钟完成，您的答案将有助于我们更好的为不同眼病患者提供更加针对性的护理服务。希望得到您的耐心配合。谢谢！

问卷第一部分为患者视功能测试问卷，用来评估患者视功能对于生活质量的影响
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1、总体来讲，您自我感觉自己的健康状况如何？
A. 极好
B. 很好
C. 好
D. 尚可
E. 差
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2、目前您的双眼视力(矫正视力)如何？
A. 极好
B. 很好
C. 好
D. 尚可
E. 较差
F.非常差（盲）
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3、您经常担心自己的视力状况吗？
A. 从不担心
B. 有一点担心
C. 有时候担心
D. 大多数时间担心
E. 一直都担心
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4、您的眼睛及眼睛周围有无疼痛或不舒适感(如烧灼感、瘙痒或疼痛等)吗?
A. 没有
B. 轻微的
C. 中等程度的
D. 较重的
E. 很严重的
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5、您在阅读报纸上普通的字体有多大的困难？
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不再阅读
F. 由于其它原因或没有兴趣而不阅读报纸
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6、当做一些需要看得更清晰的事情时(例如做饭、针线活、在房间周围钉东西或者需要使用工具)，您有多大困难?
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不做此事
F. 由于其它原因或没有兴趣而不做此事
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7、由于视力原因，您在拥挤的货架或书架上寻找东西时有多大困难?
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不做此事
F. 由于其它原因或没有兴趣而不做此事
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8、在街道上，您对看清街上的道路标志或商店名称有多大的困难?
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不做此事
F. 由于其它原因或没有兴趣而不做此事
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9、由于视力原因。在昏暗的灯光下或晚上，您在下楼梯、台阶时有多大的困难?
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不做此事
F. 由于其它原因或没有兴趣而不做此事
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10、由于视力原因，当沿街行走时，您对看清马路上物体旁边的东西有多大困难?
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不做此事
F. 由于其它原因或没有兴趣而不做此事
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11、由于视力原因，当与他人交谈时，您在看清对方对您所说事情的反应时有多大困难?
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不做此事
F. 由于其它原因或没有兴趣而不做此事
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12、由于视力原因，您在挑选及搭配衣服时有多大困难？
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不做此事
F. 由于其它原因或没有兴趣而不做此事
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13、由于视力原因，您在去别人家作客、参加聚会或者在餐厅就餐时有多大困难？
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不做此事
F. 由于其它原因或没有兴趣而不做此事
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14、由于视力原因，您在外出看电影，演出或体育比赛上有多大困难?
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 有困难(中等程度)
D. 的确很困难
E. 由于视力原因已不做此事
F. 由于其它原因或没有兴趣而不做此事
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15、您最近有没有骑自行车或驾驶机动车(摩托车，汽车)？
A. 有
B. 没有
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17、由于视力原因，您是否经常不能完成预期的工作目标?
A. 一直是这样
B. 大多数情况下是这样
C. 有时候是这样
D. 偶尔是这样
E. 没有
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18、由于视力原因，您工作或做其它事情的时间是否受限?
A. 一直是这样
B. 大多数情况下是这样
C. 有时候是这样
D. 偶尔是这样
E. 没有
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19、是否经常出现由于眼睛及眼睛周围的疼痛、不适感而影响或妨碍到做您想要做的事情?20、
A. 一直是这样
B. 大多数情况下是这样
C. 有时候是这样
D. 偶尔是这样
E. 没有
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20、由于视力问题，我大多数时间等候待在家中
A. 的确是这样
B. 大概是这样
C. 不确定
D. 大概不是这样
E. 确实不是这样
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21、由于视力问题，我很多时间感到灰心丧气
A. 的确是这样
B. 大概是这样
C. 不确定
D. 大概不是这样
E. 确实不是这样
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22、由于视力问题，我很难对我所做的事情进行控制
A. 的确是这样
B. 大概是这样
C. 不确定
D. 大概不是这样
E. 确实不是这样
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23、由于视力问题，我不得不更多地依赖他人告诉我很多事情
A. 的确是这样
B. 大概是这样
C. 不确定
D. 大概不是这样
E. 确实不是这样
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24、由于视力问题，我需要从别人那里得到更多地帮助
A. 的确是这样
B. 大概是这样
C. 不确定
D. 大概不是这样
E. 确实不是这样
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25、由于视力问题，我担心做出一些令自己或他人尴尬地事情
A. 的确是这样
B. 大概是这样
C. 不确定
D. 大概不是这样
E. 确实不是这样
问卷的第二部分是关于焦虑抑郁状态的测试，记得坚持做完哦，给坚持的自己点赞
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1、我感到紧张或痛苦
根本没有
有时
大多时候
几乎所有时候
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2、我对以往感兴趣的事情还是感兴趣
肯定一样
不像以前那么多
只有一点
基本没有了
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3、我感到有些害怕，好像预感有什么可怕的事情要发生
根本没有
有一点，但并不使我苦恼
是的，但并不太严重
非常肯定和十分严重
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4、我能够哈哈大笑，并看到事物有趣的一面
我经常这样
我现在已经不大这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
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5、我心中充满烦恼
偶然如此
时时，但不经常
常常如此
大多时间
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6、我感到愉快
大多数时间
有时
并不经常
根本没有
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7、我能够安闲而轻松的坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
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8、我对自己的仪容（打扮自己）失去兴趣
我仍然像以往一样关心
我可能不是非常关心。
并不像我应该做的那样关心。
肯定
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9、我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
根本没有
并不很少
是不少
确实非常多
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10、我对一切都是乐观的向前看
差不多是这样做
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎不这样做
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11、我突然发现有恐慌感
根本没有
并非经常
时常
确实很经常
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12、我好像感到情绪在渐渐低落
根本没有
有时
很经常
几乎所有时间
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13、我感到有点害怕，好像某些事情往坏的方向发展
根本没有
有时
很经常
非常经常
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14、我能够安静的欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
常常如此
有时
并非经常
很少
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